PBM é a sigla para “Pharmacy Benefit Management” (Gestão de Programas de Benefícios em Medicamentos). O conceito surgiu nos Estados Unidos na década de 80 e atualmente administra as compras de medicamentos de aproximadamente 200 milhões de beneficiários. No Brasil, o conceito surgiu no final dos anos 90, com a criação das PBMs nacionais, que configuraram o Benefício em Medicamentos de forma economicamente sustentável ao longo do tempo.
Antes da existência das PBMs, muitas empresas optavam em realizar a autogestão do Benefício em Medicamentos mediante processos manuais de reembolso de subsídios pós-fato. Outra opção na época era realizar parcerias com farmácias para efetuar descontos em folha dos funcionários, no entanto, nenhuma opção garantia uma real gestão do benefício.
As PBMs oferecem um conjunto de serviços para gerenciar o custo e o consumo de medicamentos, além de acompanhar a adesão ao tratamento medicamentoso por parte de pacientes com patologias crônicas. Algumas oferecem ferramentas adicionais, tais como a facilidade de desenvolver e acompanhar programas de medicina preventiva, com uma consequente potencial redução dos custos das empresas com saúde. Atualmente, nos Estados Unidos, cerca de 68% da população e a maioria dos gastos em medicamentos, são gerenciados por cerca de 60 PBMs. Algumas das vantagens de se adquirir o benefício administrado por uma PBM incluem:
Redução de Custo
As PBMs lideram os esforços no desenvolvimento de sistemas avançados de TI, capazes de inibir o uso inadequado e reduzir as fraudes de consumo do benefício. Diante de validações de regras de elegibilidade e limitadores em tempo real, as PBMs também proporcionam reduções substanciais em relação aos custos operacionais.
Regras Customizáveis
As PBMs são capazes de criar ferramentas de customização de regras do benefício, visando atender às necessidades específicas solicitadas pela empresa contratante. Tais ferramentas permitem que sejam criadas regras de elegibilidade, limitadores, controle de posologia, limites financeiros e de utilização definidas pela empresa, podendo variar por indivíduo ou por grupo de funcionários. As PBMs são pioneiras neste tipo de sofisticação no Benefício em Medicamentos, diferenciando-as de empresas de cartões de convênio farmácia, que normalmente são limitadas a validar o número do cartão e o valor total da compra.
Informações Gerenciais de Valor Agregado
Através da captação em tempo real do consumo de medicamentos, as PBMs são capazes de fornecer para seus clientes informações detalhadas para garantir que estejam informados sobre todas as especificidades do benefício.
Vantagens para o Usuário
Para fornecer aos usuários um acesso conveniente ao benefício, as PBMs interligam lojas de todo o país para o atendimento. Diferentemente de um Convênio Farmácia, que é limitado apenas às lojas de uma única rede de farmácias, as PBMs monitoram o benefício e aplicam as regras em tempo real nas farmácias credênciadas.
Adicionalmente, a capacidade tecnológica das PBMs permite que, conforme a modalidade adotada, a empresa contratante tenha medicamentos com preços especiais e crédito sem juros vinculado à folha de pagamento.